2022昆明医保常见问题问答

时间:2022-10-12  来源:  作者: 我要纠错


1参加职工医保,达到退休年龄,但是缴费年限不足25年或30,这种情况怎么办?

答:参加职工医保,达到退休年龄,但是缴费年限不足25年或30年,可以到参保地一次性进行补缴。单位职工办理退休时缴费年限未达到文件规定最低年限的,应以本人退休前一个月的缴费基数为基数,按单位缴费费率,一次性补缴所差年限基本医疗保险费,补缴不补划个人账户。随同用人单位参加昆明市城镇职工基本医疗保险的参保人,凡在养老保险部门办理了退休审批手续的人员或男满60周岁、女满55周岁后(年龄认定以个人档案为准),由参保单位持相关材料,到医保经办机构办理“在职转退休”手续,其缴费年限(含视同缴费年限和实际缴费年限)男不低于30年、女不低于25年方可享受退休人员医疗保险待遇,其中2002年12月31日前国家或省认可的工龄可以视同医疗保险缴费年限。单位职工退休时缴费年限未达到文件规定最低年限的,应以本人退休前一个月的缴费基数为基数,按单位缴费费率,一次性补缴所差年限基本医疗保险费,补缴不补划个人账户。

自谋职业人员和灵活就业人员退休时,缴费年限未达到文件规定最低年限的,统一以退休时执行的昆明城区职工平均工资为基数,按5%的费率补缴基本医疗保险费,补缴不补划个人账户。以灵活就业身份参保的人员享受退休人员医疗保险待遇,还需要满足医保实际缴费年限不能低于15年的要求。



2. 关于职工生育保险待遇报销问题:

答:⑴如果参保人参加的是城镇职工基本医疗,按照现行政策,参保人连续缴纳昆明地区城镇职工基本医疗保险费12个月以上符合法律、法规规定生育或施行计划生育手术的,用人单位在职职工享受以下生育医疗费用[①顺产:2500元;②难产:3000元;③剖腹产:4000元:④妊娠4个月以上流产(含人工流产);2000元;⑤妊娠4个月以下流产(含人工流产):600元;⑥放置宫内节育器(含宫内节育器):450元;⑦摘取宫内节育器:150元;⑧输卵管结扎术:2000元;⑨输精管结扎术:1000元;⑩输卵管复通术:2500元;输精管复通术:2000元。多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,生育的医疗费用增加500元。]和生育津贴待遇[①女职工生育享受158天的产假,难产的(包括剖宫产)增加产假15天,生育多胞胎的每多生育1个婴儿增加产假15天;②女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月流产的,享受42天产假;③放置摘取宫内节育器的,休假7天,产假期间放置的天数顺延。摘取宫内节育器的休假7天;④施行输卵管结扎的休假30天,产假期间结扎的天数顺延;施行输精管结扎的休假15天;⑤施行输卵管复通术的休假30天,施行输精管复通术的休假15天。]

⑵以个人身份参保的只享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴待遇。参保人断缴不超过3个月以内(含3个月)的,可以补缴,补缴后满足连续缴纳12月标准的可以纳入保障范围。但若因生产前未缴满12个月且断缴超过3个月的,所以就不符合生育保险报销的相关规定。

⑶如果参保人参加云南省城乡居民基本医疗保险,在定点医疗机构住院分娩的孕产妇,在定点医疗机构产生的基本医疗费用纳入报销范围,医保基金对非定点医疗机构住院分娩的不予支付(急诊抢救除外)。(待遇标准:①参保孕产妇在统筹区内县、乡级定点医疗机构住院分娩,实行单病种包干支付:顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级同为1800元;剖宫产医疗费用包干支付标准县级为2700元、乡级为2100元。②在州市级及以上定点医疗机构住院分娩,实行单病种限额支付,其中顺产医疗费用限额支付2400元,剖宫产3400元。住院分娩医疗费用达不到限额标准的医保基金按实际费用支付,超出标准的,医保基金按限额支付,超出部分由个人承担)。
 

3居民医保“特殊慢性病”问题:

答:2020年7月1日起,按照省医保局文件,居民医保参保人也同样可以享受慢性病待遇。⑴“特殊慢性病”病种(27种):冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外 (脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、原发或继发性高血压II—III 级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生 II—III度 、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎 (包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进 (减退)、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病、新冠肺炎后遗症、艾滋病。

⑵“特殊慢性病”待遇:参保群众罹患多项疾病时,原则上每增加一个病种可适当增加1000元左右统筹基金支付限额,年度最高支付限额增加总额不超过5000元,具体由各统筹区根据基金负担能力确定。省本级基本医疗保险门诊特殊病、慢性病每增加一个病种增加 1000元的支付限额,年度统筹基金最高支付限额为5000元。门诊慢性病起付标准和最高支付限额在一个自然年度内应单独计算。门诊特殊病起付线与住院起付线分别计算,最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

⑶“特殊慢性病”申报办理:一律取消以往各类门诊特殊病、慢性病确认材料和盖章证明。将以往由医保经办机构根据住院证明、服药史等各类证明材料进行确认备案和定期复核,简化为具有定点医疗机构具备资质的医师,按诊疗规范诊断出具的病情诊断书,即可在医保窗口即时办理,下一步,将结合实际,探索实现在医疗机构直接办理相关待遇。

 

4. 怎么申请长期护理保险待遇?

答:申请人或代理人可根据自身情况,通过通过手机APP(昆明长护险)在线或者就近向居住地所在县(市)区长期护理保险服务网点受理窗口书面提出申请。

请关注“昆明市医保”微信公众号,查询手机APP下载地址及服务网点地址。或拨打联系电话:0871-67411230咨询相关事宜。

申请人提交申请资料后,工作人员会在5个工作日内对提交的资料进行审核,审核通过的,在15个工作日内安排失能等级评定小组上门开展评定信息采集,经失能等级评定达到重度失能的方可享受长期护理保险待遇。

 

5. 哪些人可以申请享受长期护理保险待遇?

答:符合以下条件的人员,可以申请享受长期护理保险待遇:

(1)参加昆明市长期护理保险;

(2)满足缴费年限要求:2021年1月1日前就已经参加昆明市城镇职工基本医疗保险,且累计缴费满15年的;2021年1月1日后新参加昆明市城镇职工基本医疗保险和长期护理保险的,需连续缴纳长期护理保险费满2年(含)以上,且在昆明市实际缴费满15年。

若缴费不满15年的,可按照本人申请待遇时长期护理保险缴费基数0.4%的费率一次性趸缴补足15年累计缴费年限;

(3)因年老、疾病、伤残、严重认知障碍等,经医疗机构或康复机构规范诊疗,重度失能状态持续6个月以上的。

 

6. 门诊共济后的亲属共享”是否意味着“一人办医保,全家享待遇”

并非如此。1.亲属仅限于参保人员配偶、父母、子女,且原则上限于云南省参保人员;2.“亲属共享”指的是共用、共享其个人账户,仅用于支付符合医保政策规定内由个人负担的费用、参加城乡居民医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费,不能共享、共用参保人本人享受的医保统筹基金报销及在其参保基础上的附加福利和各类其他保障待遇。特别要提示的是,如果违反此规定共用共享了涉及到统筹基金支付的相关待遇,则涉嫌违反医疗保障相关法律法规,相关部门将按照法律法规对其行为进行处理。
 

7. 产检为什么不能刷医保卡?

答:首先,昆明市的职工参保人可以享受职工生育保险待遇。按照昆明市人民政府关于印发《昆明市生育保险和职工基本医疗保险合并实施试行办法的通知》(昆政发〔2017〕34号)规定,参保人连续缴纳昆明地区城镇职工基本医疗保险费12个月以上符合法律法规规定生育或施行计划生育手术的,用人单位在职职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇,以个人身份参保的只享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴待遇。

其次,按照云南省人民政府办公厅印发的《关于云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(暂行)的通知》(云政办规〔2021〕1号)第二十条和《昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则(暂行)的通知》(昆政办〔2022〕15号)第十九条规定,明确指出了个人账户不得用于支付超出基本医疗保险保障范围外的费用。产检是属于生育保险范围,不属于基本医疗保险范围,所以不能刷医保卡。

 

8如何具体绑定实现共济功能呢?

答:参保人员可通过“云南医保”微信小程序或到就近的医保经办机构自愿为其配偶、父母、子女进行个人账户共济绑定。绑定人员分授权人和使用人,授权人为个人账户共济绑定的申请人,使用人为授权人的配偶、父母、子女,仅限于云南省内参保人员。具体绑定流程可在昆明市医疗保障局官网查询。

在实现了个人账户共济绑定后,参保职工的配偶、父母、子女参加个人城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费,参保职工可通过“云南医保”微信小程序使用本人个人账户为其缴费。

参保职工本人缴纳职工大额医疗费用补助、长期护理保险费用时,可通过“云南医保”微信小程序使用本人个人账户缴费。

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